艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 ,私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 ,lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗 lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗

发布日期:2021年11月29日

站内搜索

联系电话0851-84705590

艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 ,私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 ,lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗 lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗

药品不良反应数据采集

一、报表基本信息 * 报告来源: 医疗机构、 经营企业、 其他
单位名称:
联系电话:
联系地址:
二、患者基本信息 * 姓名:
* 年龄:艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 ,私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 ,lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗 lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗
* 性别: 男、
体重:
联系方式:
* 原患疾病:
相关重要信息(如服用药物不良反应发生情况、肝病史等)
三、涉及药品信息 * 怀疑药物、 并用药物
* 通用名称:
* 商品名称:
* 生产厂家:
* 批准文号:
艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 艳情乡村最新章节列表 艳情乡村无弹窗 ,私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 私人摄影最新章节免费阅读 私人摄影无弹窗全文阅读 ,lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗 lu sir软件最新章节列表 lu sir软件无弹窗 * 生产批号:
* 产品规格:
* 用法用量:
* 使用日期:
* 停用日期:
四、不良反应/事件详细 * 事件主要表现:
* 发生日期:
* 发生或知悉事件:
* 事件陈述:
* 事件后果:
五、报告人信息 * 报告人职业:
我是医生、 我不是医疗人士、 我是公司员工
* 报告人联系电话:
* 事件报告状态:
已通知使用单位、 已通知生产/经营企业、 已通知药监部门、 其他
注意:如您为公司销售同事或区域医学顾问,通过医学获知了不良事件信息,请您选择一项下报告来源为医疗机构,单位名称及联系地址均为医生所在单位及地址,但五项下报告人的相关内容填写您的信息